Bitte warten…

🦷
Zahnarztpraxis Bühlstraße
Anamnese
Anamnese

Herzlich Willkommen!

Bitte füllen Sie die Anamnese vor Ihrer Behandlung vollständig aus.

🆕

Neuer Patient

Erster Besuch

🔄

Bestehender Patient

Daten aktualisieren

🔒 Ärztliche Schweigepflicht · DSGVO

Identifikation

Bitte geben Sie Ihre Patientennummer ein.

SCHRITT 1 / 6

Personalien

Bitte alle Felder ausfüllen.

Patient / Patientin
Mitglied (falls abweichend)

Nur ausfüllen wenn familienversichert.

Adresse & Kontakt
SCHRITT 2 / 6

Versicherung & Umfeld

Krankenversicherung
Beruf & Arbeitgeber
Behandelnde Ärzte

Ungefähres Datum

SCHRITT 3 / 6

Erkrankungen

Bitte alle Fragen beantworten.

z.B. Herzerkrankung, Bluthochdruck

Hepatitis, HIV, AIDS

z.B. Diabetes, Osteoporose

z.B. Medikamente, Anästhetika, Latex

SCHRITT 4 / 6

Medikamente

Alle aktuellen Medikamente angeben.

z.B. Marcumar, Aspirin, Eliquis

z.B. Infusionen, Cortison

Weitere Angaben
SCHRITT 5 / 6

Einverständnis & Datenschutz

Bitte lesen und bestätigen.

Datenschutzhinweis (gemäß DSGVO) Wir möchten Sie darüber informieren, dass Ihre persönlichen Angaben in unserer Datei gespeichert werden. Diese Daten werden ausschließlich zur weiteren Behandlung und Terminplanung verwendet und nicht an Dritte weitergegeben. Ihre Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Hinweis zu Terminen: Bitte sagen Sie Termine mindestens 24 Stunden vorher ab. Andernfalls behalten wir uns vor, die Ausfallzeit in Rechnung zu stellen.
SCHRITT 6 / 6

Datum & Unterschrift

Bitte mit dem Finger unterschreiben.

ℹ️ Ich bestätige alle Angaben als vollständig und wahrheitsgemäß.
✍️ Hier unterschreiben

Vielen Dank!

Ihre Anamnese wurde übermittelt.

🔒 DSGVO-konform · Ärztliche Schweigepflicht